点评：中国医学科学院血液病医院 刘兵城 慢性粒细胞白血病治疗原则为根据患者治疗目标、预后分层、基础疾病、合并用药及药物可及性进行个体化药物选择。今天的分享来自中国医学科学院血液病医院刘兵城和刘云涛教授，他们将为大家带来一例氟马替尼一线治疗慢性粒细胞白血病慢性期的病例。 患者青年女性，明确诊断及准确分层为慢性粒细胞白血病慢性期低危组，根据患者治疗目标及自身状况，选择氟马替尼一线治疗，患者早期即获得深度分子学反应且安全性及耐受性良好。 病例讲解 刘云涛 主治医师、医学硕士 中国医学科学院血液病医院白血病诊疗中心主治医师 北京协和医学院医学硕士 天津市中西医结合学会血液学专业委员会青年委员 从事血液病诊疗工作十余年，主要从事成人血液系统恶性肿瘤诊治，对急慢性白血病治疗有丰富临床经验 在中华血液学杂志，中国实验血液学杂志，慢性病学杂志发表多篇论文 病 例 介 绍 32岁，女性 家族史：无特殊 既往史：胆囊炎病史3年余 查体：脾大，脾肋下8cm，质中边钝 二胎孕8周时发现血常规异常于2020.1.6入院 主要辅助检查 分类：早幼粒2%，中幼粒14%，晚幼粒7%，杆状核19%，分叶核45%，嗜酸粒5%，嗜碱粒6%，淋巴2%； 肝脾B超：肝脏左叶前后径7.8cm，右叶最大斜径16.6cm，肋下0cm；脾大，长23.3cm，厚6.1cm，肋下7.5cm； 血常规：WBC 136.58×10^9/L↑，HGB 102g/l↓，PLT 249×10^9/L。 骨髓检查 形态：极度活跃，G:76%，E:2.5%，原粒2%，早幼粒1.5%，嗜酸2%，巨核401个，考虑慢性粒细胞白血病慢性期； 骨髓活检：增生极度活跃（＞90%），粒系轻度核左移，以中幼及以下阶段细胞为主，嗜酸粒细胞易见，网状纤维染色（MF-1级）； FCM：髓系原始细胞0.88%，HLA-DR、CD38表达减弱；粒系比例增高，嗜酸、嗜碱粒细胞易见，请结合临床考虑CML/MPN类疾病。 分子生物学、细胞遗传学 融合基因：BCR-ABL P210 157.3%(IS)JAK2/V617F（-），JAK2 exon12（-），MPL（-），CALR（-）； 染色体核型：46,XX,t(9;22)(q34;q11)[20] FISH（BCR/ABL）:阳性信号95%。 入 院 诊 断 结合检查结果，根据CML诊断标准，确定诊断为慢性粒细胞白血病慢性期。 根据CML预后评分系统，评分结果如上，预后评价：低危度。 诊 疗 方 案 从治疗目标出发，分为短期目标和长期目标，短期目标希望患者在达到里程碑反应的关键节点上获得最佳反应疗效，长期目标则是希望患者能获得持续稳定的DMR，从而获得长期的OS，进一步争取TFR。 参考各诊疗方案的治疗疗效及TKI的相关不良反应，优选二代TKI一线治疗。 结合本例患者为年轻女性，且有生育要求，治疗目标明确，参考患者意愿及经济因素最终选择二代TKI药物氟马替尼 600mg qd作为一线治疗。 患者治疗1个月：获得CHR； 治疗3个月：疗效评价达到MMR； 治疗6个月：P210定量降为0，缓解的分子学深度至少达到MR4.5； 治疗9个月：P210定量依然为0，患者获得了持续的、稳定的分子学反应； 据一线里程碑反应监测，患者在关键反应节点都获得了最佳反应疗效。 早期获得EMR的影响： 现在认为早期获得EMR与后期获得深度的分子学反应密切相关，而早期获得分子学反应的患者其后获得DMR的几率明显升高，后期或者TFR的几率也正相关，有利于后期达成停药。 患者在9个月的治疗过程中，血液学检测未发现严重的血液学不良事件，未发现明显的骨髓抑制，生化监测也显示安全性较好。 该患者在接受氟马替尼治疗过程中出现了Ⅱ级腹泻，在一次药物剂量调整后再未出现，不良反应控制良好。 后 期 随 访 及 小 结 患者治疗后+9月随访，BCR-ABL P210：0，生活状态好，治疗达到预期。 综上，虽然患者确诊后中止妊娠令人遗憾，但是在CML诊疗指南的指导下，结合患者个人病情及生活追求，选用氟马替尼疗效喜人，基本生活质量得到保证，后续生育要求可以继续，作为医者很是欣慰。 治 疗 体 会 刘教授在报告的最后引用《孙子兵法》中的“凡战者，以正和，以奇胜”指出，不仅要结合指南指导治疗方案，更要考虑患者的个人情况及治疗目标，制定出更符合患者的个人诊疗方案，才能不断战胜肿瘤！ 专家点评 刘兵城 副主任医师、医学博士 中国医学科学院血液病医院白血病诊疗中心副主任医师 中国协和医科大学医学博士 中华慈善会患者援助项目血液领域专委会委员 长期从事血液病临床及研究工作，尤其是血液恶性疾病的诊断和治疗 长期从事酪氨酸激酶抑制剂在Ph+白血病中疗效和安全性研究。对CML患者长期管理参具有丰富的经验 主持并参与多项国家及省部级科研课题 1、这个病例为年轻女性，预后低危组，无严重合并症。该患者的诊疗过程体现了在指南框架下，针对CML患者，在精确诊断分期、明确治疗目标后，参照药物的可及性，选择最佳治疗方案。 2、患者在药物选择合理的情况下，最终的治疗反应也达到了我们的预期。我们相信这个患者在目前保持良好的依从性的基础上，一定能够达到我们设定的治疗目标，即获得稳定的持久的深度分子学反应后进行停药尝试。 3、虽然这只是单个的病例，但也同样体现出了我国自主研发的二代TKI氟马替尼在一线的治疗获得更快的遗传学和分子学反应，以及更深的分子学反应。患者治疗期间除短期轻度腹泻，无明显血液学及其他非血液学毒性，体现出了氟马替尼良好的耐受性。
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